טופס הודעה על העדרות מהעבודה
החברה
שם העובד
הריני לדווח על העדרות מהעבודה בגלל
	הקף בעיגול
			מחלה		נא לצרף אשור מחלה
			מילואים		נא לצרף אשור מילואים
			חופשה
			תאונת עבודה		נא לצרף הודעה לביטוח לאומי
	מתאריך
	עד תאריך
	סך הכל ימי עבודה נטו בהם נעדרתי
	ללא שבתות וחגים
חתימת העובד				אשור מנהל